Jag la upp ett kort klipp på Instagram imorse som visade en som föder barn vaginalt, där barnmorskan jobbar ”hands off” eller ”hands poised” som man också säger. Jag la upp klippet för jag tyckte det var vackert, det visade nämligen också en bebis som föds med hela hinnor vilket aldrig slutat att fascinera mig. Hur som helst, jag fick en del frågor om det här med att inte hålla manuellt perinealskydd som barnmorska, varför man väljer att göra så, vad det är bra för, om det inte innebär större risk för bristningar osv. Jag tänkte svara kort i min story och lite utförligare här för er som är extra nyfikna. Först och främst, vad innebär perinealskydd? Jo perineum är ett fancy medicinskt ord för mellangård och ett perinealskydd innebär därmed att man skyddar mellangården under framfödandet av en bebis under en vaginal förlossning; alltså man gör det man kan för att undvika bristningar/skador där. Bristningar kan ju även ske ovanför vagina kring de inre blygdläpparna men där finns inte muskler utan endast hud och slemhinna så bristningar där ger sällan lika stora konsekvenser, därför ligger fokus på att skydda mellangården där det finns muskler vars funktion kan ta skada. När man hör ordet perinealskydd tror jag de flesta ser framför sig att man använder händerna som skydd men ett perinealskydd innebär mycket mer än att använda händerna. Ett perinealskydd kan åstadkommas på flera sätt och ofta använder man olika sätt i kombination med varann. Syftet är som sagt att minska risk för en vaginal bristning och det gör man genom att åstadkomma ett långsamt framfödande. Det finns ett kliniskt konsensus att det ska gå långsamt i slutet av framfödandet men det råder lite delade meningar om hur det ska åstadkommas och vad slutet egentligen innebär. Generellt menar man när huvudet (eller föregående fosterdel) skymtar i vulva. Ser man risktecken för att en skada är påväg att ske så kan man åtgärda det på olika sätt men det gemensamma syftet är att öka genomblödningen i vävnaden och sakta ner förloppet. Ett sätt kan vara att ändra ställning till en som avlastar mellangården t.ex. sida eller fyrfota. Man kan även välja en förlossningsställning för att skynda på förloppet eftersom man inte heller vill ha ett alltför långt utdrivningsskede. Några verktyg man som barnmorska kan använda sig av som perinealskydd: Blicken - Med ögonen observera risktecken för bristning som vävnadens färg, blödning från vagina, svullnad och elastisitet. För detta krävs att man har bra uppsikt över mellangården vilket man har i många men inte alla förlossningsställningar, tex vid huksittande kan det vara svårt med uppsikten (då kan man använda sig av en spegel underifrån om man vill). Händerna - Kallas ibland aktivt eller manuellt perinealskydd, när man på olika sätt använder händerna för att styra framfödandet. Även om det inte finns någon vetenskaplig evidens för att manuellt perinealskydd minskar förekomsten av bristningar så rekommenderas och används det generellt på förlossningar i Sverige. Men man ska alltid kombinera det med ett medvetet val av förlossningsställning och verbal guidning till den som föder. Det finns olika varianter av manuellt perinealskydd t.ex. C-greppet då man håller en hand på barnets huvud och andra handen som ett C på mellangården. Det omtalade Finska greppet som används mycket i Finland och Norge men även i Sverige. Tummen och pekfingret placeras på varsin sida om mellangården och de resterande fingrarna under mellangården. Andra handen hålls på barnets huvud och reglerar hastigheten. [caption id="attachment_10191" align="alignnone" width="490"] C-greppet. Bild via backenbottenutbildning.se[/caption] [caption id="attachment_10192" align="alignnone" width="490"] Finska greppet. Bild via backenbottenutbildning.se.[/caption] Kommunikation - Att med ord och ögonkontakt guida den som föder i hur hon ska göra under framfödandet. Att förmedla när hon bör ta det särskilt försiktigt, hur hon kan använda sig av värken, hur hon kan andas, när det behöver gå långsamt osv. Uppmuntra till byte av ställning vid behov. Informera om varför man gör som man gör. Allt detta är ofta väldigt viktigt för att åstadkomma ett kontrollerat och långsamt framfödande. Krystning - Den som föder bör i den mån det går uppmuntras att flåsa eller andas igenom de sista krystvärkarna så att det går långsamt på slutet. Tvåstegsframfödande - Det innebär att huvudet föds fram i slutet av värk eller får glida fram i värkpaus. Under nästa värk sker den sista rotationen och axlarna och kroppen föds fram. Denna metod har i en randomiserad studie visat sig minska risk för sfinkterskador. Ibland kritiseras metoden av dem som är rädda för värksvaghet, medtaget barn och skulderdystoci när huvudet och inte kroppen är framfödd, studier tyder dock inte på ökad risk för det. Men som alltid bör man göra en individuell bedömning av situationen och hur bråttom det är. Vatten - Varma våta handdukar mot mellangården under utdrivningsskedet har visat sig minska risk för allvarliga bristningar. Likaså att föda i vatten. Värmen och vattnet bidrar sannolikt till ökad genomblödning i värvandet. Vad innebär då hands off/hands poised? Jo då använder man inget manuellt perinealskydd, alltså barnmorskan har inte sina händer på mellangården men står redo med dem om det skulle behövas. För detta krävs att den som föder känner sig i kontroll över förloppet och möjligheten att själv styra hastigheten. Kommunikationen med barnmorskan bör också vara bra. Inom svensk förlossningsvård så rekommenderas generellt "hands on" dvs manuellt perinealskydd. Man bör dock alltid utvärdera valet av perinealskydd och justera valet vid behov. Forskningen visar ingen skillnad i förekomsten av bristningar när man jämfört ”hands on” och ”hands off”. I en randomiserad kontrollerad studie från 2019 såg man ingen skillnad i förekomsten av grad 1, grad 2 och grad 4 bristningar men däremot en ökad förekomst av grad 3 bristningar när man använt sig av ”hands on”. Så det var lite om det! Händer är alltså inte allt.
